|
根据《湖南省总工会关于开展第四期职工医疗互助活动的实施方案》（湘工发[2016]27号）文件精神，结合我市第三期职工医疗互助活动实施情况，为更好地服务职工，努力建设服务型工会，缓解职工医疗费用压力，经市总工会常委会研究，决定在全市范围内组织开展第四期职工医疗互助活动（以下简称互助活动），特制定本办法。
一、目标原则
（一）工作目标
深入贯彻中共中央国务院《“健康中国2030”规划纲要》，落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》关于“鼓励工会团体开展多种形式的医疗互助活动”的精神，按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作要求，发挥工会组织在建立健全社会保障体系中的积极作用，广泛组织职工参加医疗互助活动，缓解职工就医困难，防止职工因病致困，促进我市多层次医疗保障体系的建立与完善，推动我市困难职工解困脱困。
（二）活动性质
坚持“群众性、团体性、互助性、公益性”相统一的原则，发挥全市各级工会组织服务职工的积极作用，发扬工人阶级团结互助的光荣传统，秉承“无病我帮人、有病人帮我”的互助互济精神，采取团体会员模式，最大限度地把各种就业形式的在职职工组织到职工医疗互助活动中来。职工医疗互助活动筹措的资金全部用于职工医疗互助项目，实行专户专款专用，严谨规范、公开透明运行，接受社会监督。工作经费和运行费用，由市、县两级工会从同级工会经费中列支。
（三）组织原则
按照省总工会“全省统一、省总组织、市级统筹”的方式，活动由省总工会牵头组织，市总工会统筹市、县两级工会实施。市职工维权帮扶中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作；县级职工维权帮扶中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金初审、数据整理上报等工作。
二、活动内容
（一）活动时间
第四期职工医疗互助活动周期为一年，从2017年1月1日起至2017年12月31日止。2016年12月为互助金统一收缴期。
（二）对象范围
职工医疗互助活动的参加对象为全市行政辖区范围内已建立工会组织的机关和企事业单位中参加城镇职工基本医疗保险的在职职工。
本期互助活动中，已建立工会组织的市直机关和企事业单位，参加了城镇居民医保或新农合并与参加单位签订一年以上劳动合同的在职职工，可按本办法参加互助活动。
互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位（以下简称参加单位）工会统一组织收缴互助金，根据工会组织关系，在市或县级中心办理参加手续。参加单位申请参加人数应达到符合条件职工人数的80%以上，符合参加条件职工人数低于30人的，应当全部参加。
（三）活动项目
第四期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目、家庭病床保障项目和女职工特殊疾病保障项目。即：参加活动的职工在互助期限内生病住院，或者初次患有女职工特殊疾病保障项目规定病种之一的，按活动实施办法有关规定获取补助。参加人在本互助活动期内，采取家庭病床特殊诊疗方式的，本互助活动结束后按照参加活动职工平均补助数进行一次性补助。
（四）互助金筹措
互助活动资金采取多渠道、多形式的筹措办法，主要有以下几方面：职工个人缴纳、工会经费资助、政府（行政）经费支持、社会赞助、利息收入等。
（五）补助标准
1、职工住院医疗互助项目
1．互助活动责任期内，参加了郴州市第四期职工医疗互助活动的职工，在郴州市城镇职工基本医疗保险指定医院住院，发生符合城镇职工基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对“医保统筹段自付”和“部分政策自付”（不包括“完全政策自付”、“转外自理费用”、“起付线”等）分别按100%、20%进行补助，补助金不足300元的按300元补助（补助金四舍五入，补助到元）。
参加城镇居民医保或新农合的职工，在郴州市基本医疗保险指定医院住院，发生医保报销政策范围内的住院医疗费用，按一、二级医院补助10%，三级医院补助12%的标准补助，补助金额不足300元的按 300元补助。
2．在一个互助活动责任期内，补助金申请不受次数限制，参加人申请互助活动补助金按每次住院分别办理，在活动期内累计补助总额不得超过5万元。
3．参加人跨活动期住院的医疗补助，按照两期住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助基数，再分别按照不同互助保障期的补助标准计算补助金。住院当天记入住院天数，出院当天不计入住院天数。
4．参加人申请医疗补助金时，应由参加单位工会按工会组织关系向市或县级中心申请办理。办理时提供以下资料：
（1）定点医院出具的医疗收费收据和住院费用结算单的原件；
（2）郴州市第四期职工医疗互助活动补助金审批发放表》（表4）并加盖参加单位印章；
（3）参加人本人的身份证复印件和本人银行账号复印件；
5．参加人出院后，需在出院之日起30日内申请办理医疗补助（当年住院次年1月出院的职工请于1月30日前办理申请手续）。特殊原因未及时办理的，应在本互助期内办理。逾期未办理者，其互助权利终止。
6．发生以下情形的，不给予医疗补助：
（1）依据郴州市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的；
（2）工伤、生育、职业病的医疗费用；
（3）采取欺诈手段骗取互助金的行为；
（4）参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。
7．在互助活动有效期内，参加人中途退出基本医疗保险，或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。
2、家庭病床保障项目
1．参加人在本互助活动期内，采取家庭病床特殊诊疗方式的，本互助活动结束后按照参加活动职工平均补助数进行一次性补助。
2．参加人申请办理家庭病床保障项目补助的，请于本期互助活动结束后20天内，由参加单位工会按工会组织关系向市或县两级中心申请办理。办理时需提供以下资料：
（1）医保部门出具的家庭病床审批表复印件；
（2）定点医院出具的全年的医疗收费收据（发票原件）、家庭病床费用结算单（原件）；
（3）《郴州市第四期职工医疗互助活动补助金审批发放表》（表4）并加盖参加单位印章；
（4）参加人本人的身份证复印件和本人银行账号复印件。
3、女职工特殊疾病保障项目
1．女职工特殊疾病保障项目的保障病种为本互助活动期内初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌。
2．本互助活动期内，参加人患保障项目病种之一的，可获一次性补助金1万元。
3．参加人患女职工特殊疾病保障项目病种之一的，应当在确诊60日内，由参加单位工会按工会组织关系向市或县级中心申请办理。办理时需提供以下资料：
（1）《郴州市第四期女职工特殊疾病保障项目补助金审批发放表》（表5）一式三份并加盖参加单位印章；
（2）二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历，血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
（3）定点医院出具的医疗收费明细、收据、首次住院费用结算单；
（4）参加人本人的身份证复印件和本人银行账号复印件；
（5）其他证明材料；
（6）参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件两份。
4．参加人无住院或有疑难复杂情况的，除提交上述第1、2、4项规定的资料外，还需经市级中心通过购买服务的方式进行认定，并对参加人进行实地核实确定。
5．市级中心负责聘请具有鉴定资质的服务机构对女职工所患特殊疾病进行认定，聘请费用从市级工会经费中列支。
6．发生以下情形之一的，不承担相应的保障责任：
（1）参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；
（2）参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的；
（3）冒用他人姓名和资料申请补助的；
（4）采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。
（六）互助金的使用和管理
互助金管理实行市级统筹，设立银行专户，集中存储，专账核算，专款专用。互助金全部用于参加活动职工的医疗费用补助,任何部门和个人不得挪用互助金，不能随意扩大开支范围。职工医疗互助活动所需要的工作经费由市、县两级工会列入经费预算。
市总工会加大对互助活动的投入，按年度缴费总额的10%从工会经费中划拨风险储备金。如有结余，结转下一年度使用。如超支，由市总领导班子集体研究用工会经费等弥补。
互助活动接受同级政府财政、审计部门和上级及本级工会经费审查委员会的检查审计。互助金的收支和职工受益等情况，应定期在市级工会网站、市县两级中心等进行公示，接受社会监督。
三、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。职工医疗互助活动是运用经济手段维护职工切身利益的重要方式，是创新工会工作、拓展服务职工渠道、践行群众路线的重要切入点。各级工会要充分认识这项工作的重要意义，积极主动向党委政府汇报，提请解决实际困难问题，争取党政对医疗互助活动的支持，加强力量配备，明确专人负责，推动职工医疗互助活动广泛、深入、扎实开展。
（二）严格要求，确保资金安全。各级工会要以保障资金安全为主线，认真贯彻落实《湖南省总工会关于印发〈湖南省工会职工医疗互助资金使用管理暂行办法〉的通知》（湘工发〔2015〕14号）文件精神，围绕资金收缴、存放、审核、支付等重点环节，健全管理制度，明确工作责任，严格审批权限，规范办事程序。定期在工会网站、职工维权帮扶中心、报纸等平台公示互助金收支和职工受益等情况，接受社会监督。
（三）规范管理，提升服务水平。各级工会要进一步梳理工作流程，健全制度机制，实施标准化、规范化管理，认真落实办事时限，为有困难的职工排忧解难，将党委、政府和工会组织的温暖送到职工身边。参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关材料后，应及时受理，将符合条件的按工会组织关系上报市或县级中心。市级中心在接到申请报告和相关材料后，须在20个工作日内审批办理终结。遇有特殊情况，女职工特殊疾病保障项目的办理期限可延长至60个工作日。
（四）加强宣传，弘扬互助精神。各级工会要注意突出宣传重点，选树工作典型。对于住院费用较大的职工，要探索将医疗互助与大病救助、困难帮扶相结合，深入开展走访调查、定点联系、上门慰问、单位公示等活动，扩大医疗互助活动影响，密切与职工群众联系，树立良好工作形象。要加大宣传力度、拓展宣传范围，广泛宣讲互助活动的目的意义、补助标准、办理流程，促进广大职工群众理解和支持活动开展，发扬“无病我帮人、有病人帮我”的互助精神，形成“团结互助、扶贫济困”的社会风尚，为广泛开展职工医疗互助活动营造良好氛围。
（五）严肃纪律，确保公正廉洁。医疗互助金发放对象、标准、程序，一定要严格依法依规进行，反对暗箱操作，严禁违法违规、私亲厚友，杜绝“雁过拔毛”式腐败。（与个人无关部分有删减）
|
责任编辑/办公室
扫一扫在手机打开当前页